醫(yī)保門診報(bào)銷起付線怎么累計(jì)？

參保人如何查詢自己是否繳費(fèi)？

沒有按時(shí)繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人員

(資料圖片僅供參考)

能享受門診報(bào)銷待遇嗎？

針對這些問題

日前 大連市醫(yī)保局

做出了權(quán)威解答

問

參保人如何查詢自己是否繳費(fèi)？

● 線上查詢途徑：1.遼事通APP-醫(yī)保服務(wù)-大連市醫(yī)保繳費(fèi)記錄查詢（職工、居民）；2.大連市醫(yī)保局微信公眾號-服務(wù)大廳-繳費(fèi)記錄；3.大連市醫(yī)保網(wǎng)上服務(wù)大廳-個(gè)人服務(wù)-進(jìn)入個(gè)人網(wǎng)廳-我要查-個(gè)人繳費(fèi)記錄信息。

● 線下查詢途徑：4.各級醫(yī)保服務(wù)大廳；5.街道社區(qū)基層服務(wù)點(diǎn)、醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)站；6.交通銀行各網(wǎng)點(diǎn)醫(yī)保自助服務(wù)機(jī)。

問

沒有按時(shí)繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人員，能享受門診報(bào)銷待遇嗎？期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用能夠累計(jì)到門診統(tǒng)籌的年度起付線嗎？

職工醫(yī)保參保人員出現(xiàn)中斷繳費(fèi)情形時(shí)，在斷繳期間是不能享受普通門診統(tǒng)籌待遇的。同時(shí)，期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)也不會進(jìn)行起付標(biāo)準(zhǔn)的累計(jì)。

社會保險(xiǎn)法規(guī)定，參保人應(yīng)按時(shí)繳納醫(yī)保費(fèi)，同時(shí)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，這是參保人的權(quán)利和義務(wù)。中斷繳費(fèi)的參保人員在斷繳期間是不能享受醫(yī)保待遇的，繼續(xù)繳費(fèi)后，在繳費(fèi)次月可以繼續(xù)享受醫(yī)保待遇。這里也提醒在職人員（包括靈活就業(yè)人員）要關(guān)注自己的醫(yī)保繳費(fèi)賬戶，確保按時(shí)足額繳納保費(fèi)。這樣在需要報(bào)銷的時(shí)候，才能享受到醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷待遇。

問

門診報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)（即起付線）是怎么累計(jì)的？

職工門診統(tǒng)籌報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)院級別確定：級別越低，起付標(biāo)準(zhǔn)越低，患者個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用越少。只有醫(yī)保政策范圍內(nèi)的費(fèi)用可以累計(jì)進(jìn)入起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)不包括乙類先行自付的費(fèi)用和保外的費(fèi)用。參保人員按比例報(bào)銷后的個(gè)人自付費(fèi)用也不累計(jì)進(jìn)入起付標(biāo)準(zhǔn)。

各級醫(yī)院的年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)分別為：大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、大連市中心醫(yī)院、大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院1000元，其他三級醫(yī)院700元，二級醫(yī)院500元，一級醫(yī)院300元。

參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)在各級醫(yī)院多次就診，不是每次都需要個(gè)人承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，而是多次累計(jì)計(jì)算年度起付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保系統(tǒng)會自動記錄，累計(jì)達(dá)到對應(yīng)級別醫(yī)院年度起付標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用，醫(yī)保就會開始報(bào)銷。以患者王某一年內(nèi)多次門診就醫(yī)為例:

舉個(gè)例子

? 王某在一級醫(yī)院首次就診發(fā)生醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用（以下簡稱醫(yī)療費(fèi)用）200元，未超過起付標(biāo)準(zhǔn)，全部由個(gè)人自負(fù)；

? 王某第二次又在一級醫(yī)院就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用300元，第二次就診時(shí)已達(dá)到一級醫(yī)院年度起付標(biāo)準(zhǔn)300元（第一次200元+第二次100元），第二次在一級醫(yī)院就診發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上的200元費(fèi)用按照70%（在職人員標(biāo)準(zhǔn)）報(bào)銷140元；

? 王某第三次在大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用1500元，個(gè)人需要繼續(xù)負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用至該醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)1000元（第一次和第二次合計(jì)300元+第三次700元），超過該院起付標(biāo)準(zhǔn)以上醫(yī)療費(fèi)用為800元（1500元-700元），按照50%（在職人員標(biāo)準(zhǔn)）報(bào)銷400元；

? 王某第四次在任何一所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)就診時(shí)，均不需要再負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，直接按比例報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。

新聞大連（微信號：dltv8811）編輯制作

資料：大連市醫(yī)保局

編輯：燕子

美編：海健

校對：吳毅

主編：呂彬

監(jiān)制：穆軍 高忠華

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原標(biāo)題：《醫(yī)保門診報(bào)銷起付線是咋累計(jì)的？》